Form Pendaftaran Surat Ijin Toko Obat (SITO)
Generated with Mad4Joomla Mailforms Version 1.2
* Required information.
Nama Pemohon *
Alamat Pemohon *
Nomor Telpon/Hp *
E-Mail (jika ada)
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Kegiatan Usaha
Surat permohonan calon pemilik Ijin ber materai 6000
Surat Pernyataan memenuhi peraturan perundang-undangan bermaterai 6000
Surat perjanjian pemilik toko obat dengan penanggungjawab
Surat Rekomendasi Puskesmas Tempat Kedudukan
Surat Rekomendasi Profesi
Fotocopy KTP
Denah Lokasi Toko Obat
Photo Terbaru
Fotocopy Ijazah Penanggungjawab yang telah dilegalisir
Surat Pernyataan Bersedia sebagai Penanggungjawab Toko Obat
Daftar Obat yang dijual
Fotocopy SITU
Fotocopy SIUP

 

 

 

 

 

You are here Pendaftaran Ijin Daftar Ijin Form Pendaftaran SITO